Redefiniendo la Estrategia Hemodinámica: Cómo el Estudio EVERDAC Reconfigura el Estándar de Cuidado en el Manejo del Shock
Referencias
Muller G. et al. “Early versus Deferred Arterial Catheterization in Critically Ill Patients with Shock.” New England Journal of Medicine (2025).
NCT03680963 — EVERDAC Trial, ClinicalTrials.gov.
Society of Critical Care Medicine (SCCM) Guidelines 2020–2024.
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Guidelines.
BBIU Internal Framework: Hemodynamic Integrity Analysis (2025).
Resumen Ejecutivo
Históricamente, el shock se ha manejado bajo un paradigma procedimental en el que la cateterización arterial invasiva era considerada obligatoria. El estudio EVERDAC (NEJM 2025) proporciona la primera evidencia de alta calidad que demuestra que esta invasividad refleja no confiere beneficio en mortalidad. Este artículo examina qué es realmente el shock, quién califica como paciente críticamente enfermo, cómo se ha estructurado tradicionalmente el manejo y cómo la nueva evidencia del NEJM interrumpe décadas de doctrina.
Cinco Leyes de Integridad Epistémica
1. Veracidad de la Información
El artículo del NEJM presenta evidencia clara, derivada de un ensayo multicéntrico aleatorizado con metodología transparente. Las tasas de mortalidad, complicaciones e intervenciones están verificadas a través de fuentes independientes.
2. Referenciación de Fuentes
Los datos son consistentes con el registro ClinicalTrials.gov (NCT03680963), considerando discrepancias menores de enrolamiento típicas de enmiendas tardías. Los resultados principales y la arquitectura metodológica están alineados.
3. Confiabilidad y Precisión
El tamaño muestral (1010 pacientes aleatorizados) y el diseño estadístico de no inferioridad respaldan la robustez de las conclusiones. La naturaleza abierta introduce un sesgo de desempeño moderado, pero no invalida los hallazgos sobre mortalidad.
4. Juicio Contextual
La interpretación de EVERDAC requiere entender la definición fisiológica de shock y el marco intervencionista desactualizado que dominó la medicina crítica durante décadas.
5. Rastreabilidad Inferencial
Todas las conclusiones derivan directamente de la evidencia cuantitativa: ausencia de beneficio en mortalidad, reducción en complicaciones relacionadas a dispositivos y estabilidad hemodinámica en el grupo no invasivo.
Hallazgos Estructurales Principales
1. Qué es realmente el Shock
El shock no se define solo por la presión arterial. Es un estado de falla circulatoria aguda caracterizado por:
Inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos
Hipoxia celular y colapso metabólico
Disfunción orgánica
Acidosis progresiva y elevación de lactato
Un paciente está en shock cuando la perfusión tisular es insuficiente, incluso si la presión arterial parece normal debido a vasoconstricción compensatoria.
Marcadores clínicos:
Disminución de diuresis
Alteración del estado mental
Extremidades frías o moteadas
Lactato elevado (≥2 mmol/L)
Hipoperfusión a pesar de fluidos o vasopresores
El shock es una emergencia fisiológica, no un número.
2. Quién es un Paciente Críticamente Enfermo
Un paciente críticamente enfermo es aquel con falla orgánica actual o inminente que requiere monitoreo continuo e intervención activa. Esto incluye:
Hipotensión dependiente de vasopresores
Falla respiratoria que requiere alto flujo o ventilación mecánica
Acidosis metabólica severa
Disfunción multiorgánica (renal, hepática, neurológica)
Hemodinámica inestable con riesgo de paro cardíaco
Estados de gasto cardíaco extremadamente bajo (shock cardiogénico)
Sepsis con lactato elevado y vasoplejía
La población de EVERDAC cumple con esta definición: pacientes en shock admitidos a UCI dentro de las primeras 24 horas.
3. Manejo Tradicional Antes del NEJM
Durante décadas, la medicina crítica operó bajo la doctrina:
“El shock requiere monitoreo invasivo inmediato.”
Los supuestos eran:
Las líneas arteriales proveen presión continua latido a latido.
Permiten gases arteriales frecuentes.
Se consideraban el “estándar de oro” de precisión hemodinámica.
Más invasión = más control = más supervivencia.
Esto produjo el "reflejo procedimental":
Insertar catéter arterial tempranamente
Insertar catéter venoso central
Iniciar vasopresores
Iniciar ruta diagnóstica
Considerar cateterismo cardíaco en shock cardiogénico
Supervisar con lactato y presiones
Formó dos generaciones de intensivistas.
4. Qué Demuestra el Estudio EVERDAC
El EVERDAC es el primer ensayo aleatorizado multicéntrico que evalúa si la cateterización arterial invasiva temprana mejora resultados en shock.
Resultados clave:
Mortalidad a 28 días
No invasivo: 34.3%
Invasivo: 36.9%
→ Sin beneficio en mortalidad
Complicaciones
Sangrado/hematoma: 1.0% vs 8.2% (invasivo peor)
Uso real de línea arterial
No invasivo: 14.7%
Invasivo: 98.2%
La estabilidad hemodinámica se mantuvo sin catéter arterial temprano en la mayoría.
Implicación estructural
La cateterización arterial temprana —considerada obligatoria— no ofrece beneficio de supervivencia y aumenta complicaciones.
No es un ajuste incremental. Es una corrección de paradigma.
Datos de Evidencia
1010 pacientes
Poder estadístico robusto para no inferioridad
Uso similar de vasopresores
Menos daño procedimental en estrategia diferida
Impacto
Disminución global de procedimientos invasivos tempranos
Reducción de complicaciones y costos
Repriorización hacia monitoreo hemodinámico basado en POCUS
Opinión BBIU
Perspectiva Regulatoria y Estratégica
Los resultados de EVERDAC presionarán a SCCM, ESICM, AHA, etc., a actualizar guías. La inserción obligatoria de líneas arteriales sin beneficio demostrable ya no es defendible.
Implicación Industrial
Fabricantes de catéteres arteriales perderán volumen. Tecnologías de monitoreo no invasivo ganarán protagonismo.
Perspectiva del Inversionista
El manejo del shock entra en fase de reestructuración. Ganarán quienes se alineen con monitoreo fisiológico no invasivo y plataformas POCUS integradas.
Veredicto Final de Integridad
El artículo del NEJM desmantela el supuesto histórico de que la cateterización arterial temprana salva vidas. Al demostrar mortalidad equivalente y menos daño, EVERDAC obliga a recalibrar algoritmos: primero fisiología, luego intervención.
Opinión Estructurada (BBIU)
Análisis Detallado
El shock es colapso energético celular. Tradicionalmente, se intentó compensarlo aumentando invasividad y precisión numérica. EVERDAC demuestra que la supervivencia depende de restaurar perfusión, no de medir antes.
El monitoreo no invasivo —apoyado en POCUS y estrategias de vasopresores definidas— es suficiente para la fase inicial.
Veredicto Final
EVERDAC marca el inicio de un nuevo paradigma hemodinámico:
Estabilizar primero. Intervenir solo cuando la fisiología lo exige.
