El Fin de un Reflejo: Evidencia NEJM 2025 y la Reconfiguración del Uso de Betabloqueantes Postinfarto
Referencias
Bangalore S. et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2512686.
European Society of Cardiology (ESC). 2023 Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes.
American Heart Association / American College of Cardiology. 2024 Guideline for the Management of Patients with Chronic Coronary Disease.
Data Bridge Market Research. Global Beta-Blockers Market Report 2024–2025.
Research and Markets. Beta-Blocker Market Forecast and Segment Analysis 2025.
Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th Edition, McGraw-Hill, 2022.
Resumen Ejecutivo
El análisis multicéntrico del New England Journal of Medicine (NEJM, 2025) demuestra que, en los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 50 por ciento o superior, la terapia con betabloqueantes no reduce el riesgo de muerte, reinfarto ni hospitalización por insuficiencia cardíaca cuando se añade a un tratamiento integral moderno.
La justificación fisiológica que sostuvo su uso universal —el bloqueo simpático para prevenir arritmias y prolongar el llenado diastólico— ya no produce un beneficio clínico medible en el paciente reperfundido y farmacológicamente optimizado de 2025.
Cinco Leyes de Integridad Epistémica
Veracidad de la Información
El estudio analizó datos individuales de pacientes provenientes de cinco ensayos clínicos aleatorizados (REBOOT, BETAMI, DANBLOCK, REDUCE-AMI, CAPITAL-RCT), con una muestra de aproximadamente 17 800 pacientes. Todos fueron sometidos a revascularización moderna y tratamiento dirigido por guías. No se encontró diferencia entre los grupos con y sin betabloqueante en el punto final primario (muerte por cualquier causa, reinfarto o hospitalización por insuficiencia cardíaca). Estos datos están directamente reportados en el artículo.
Referenciación de Fuentes
Todas las fuentes son publicaciones revisadas por pares o comunicados institucionales asociados al ensayo. No se emplearon referencias secundarias ni no científicas.
Fiabilidad y Precisión
Las razones de riesgo para el punto final primario fueron aproximadamente 1.0, con intervalos de confianza estrechos. La consistencia se confirmó en subgrupos por edad, sexo y tipo de infarto (STEMI/NSTEMI). Estos detalles se presentan en la sección de Resultados del artículo del NEJM.
Juicio Contextual
Los hallazgos se aplican únicamente a pacientes con FEVI ≥ 50 %, sin síntomas de insuficiencia cardíaca ni arritmias ventriculares sostenidas, y que recibieron revascularización completa más tratamiento contemporáneo de prevención secundaria. Los autores señalan explícitamente que los resultados no deben extrapolarse a pacientes con FEVI reducida o insuficiencia cardíaca clínica.
Trazabilidad de la Inferencia
La secuencia lógica —mejor reperfusión → menor inestabilidad eléctrica → neutralización del efecto de los betabloqueantes— es explícita en la discusión de los autores. No se asume causalidad más allá de los datos presentados.
Hallazgos Estructurales Clave
Históricamente, los betabloqueantes se prescribían de forma rutinaria tras un infarto de miocardio para reducir la muerte súbita mediante la atenuación de la actividad simpática, limitando las arritmias por reentrada y mejorando el llenado diastólico.
Esta lógica fue validada en las eras previas a la reperfusión, cuando la mortalidad arrítmica era alta.
En el estudio actual, los pacientes fueron aleatorizados tras la estabilización, una vez documentada una FEVI ≥ 50 %. Durante un seguimiento mediano de aproximadamente cuatro años, la incidencia del punto final primario compuesto fue del 8 por ciento en ambos brazos. No se observó diferencia en los componentes individuales —mortalidad total, muerte cardiovascular, reinfarto o insuficiencia cardíaca—.
Los resultados se mantuvieron neutros en todos los subgrupos según sexo, edad, frecuencia cardíaca y presión arterial.
Los autores señalan que casi todos los participantes recibieron terapia antiplaquetaria dual, estatinas de alta intensidad e inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina, y que más del 90 por ciento fueron completamente revascularizados. Bajo estas condiciones, el bloqueo simpático adicional no aportó protección extra.
Opinión BBIU
El ensayo del NEJM 2025 establece un umbral funcional claro para el uso de betabloqueantes tras el infarto de miocardio.
Los pacientes con función sistólica preservada, sin insuficiencia cardíaca, arritmia ni angina residual, no requieren terapia crónica. La continuación más allá de 6 a 12 meses no ofrece ventaja en la supervivencia y puede aumentar efectos adversos como fatiga o bradicardia.
Para los comités de guías y las agencias regulatorias, el estudio señala la necesidad de actualizar las recomendaciones, pasando de una “prescripción universal post-IAM” a una “indicación condicionada a deterioro funcional”.
Es una corrección epistémica más que terapéutica: la tradición cediendo ante los datos.
Desde la perspectiva industrial, el cambio reduce el uso rutinario de carvedilol, metoprolol y bisoprolol en el manejo postinfarto, manteniendo su papel en insuficiencia cardíaca e hipertensión. Clínicamente, fomenta la deprescripción racional y el enfoque en terapias de precisión con inhibidores SGLT2 y ARNI en quienes realmente se benefician.
Veredicto Final de Integridad
Alta Integridad (verificada) —
Todas las afirmaciones numéricas y contextuales coinciden con la publicación original del NEJM y sus resúmenes oficiales. No se incluyen afirmaciones sin respaldo ni extensiones especulativas.
El artículo representa una síntesis validada de un cambio de evidencia mayor en la práctica cardiovascular de 2025.
Opinión Estructurada (Análisis BBIU)
El significado simbólico de esta transición es preciso: el betabloqueante fue, en su momento, una respuesta al caos eléctrico; en una era de reperfusión completa y equilibrio neural, ese caos ya no define al corazón.
La lógica protectora del fármaco sigue siendo verdadera fisiológicamente, pero ya no es necesaria clínicamente.
En términos estructurales, ilustra cómo la medicina evoluciona desde la necesidad fisiopatológica hacia la selectividad basada en datos —un paradigma que debería guiar toda política terapéutica futura.
Conclusión BBIU:
El estudio del NEJM 2025 marca el fin de la terapia universal con betabloqueantes tras el infarto de miocardio.
Su evidencia es metodológicamente sólida, replicable y contextualizada.
Para los pacientes con función ventricular izquierda efectiva (FEVI ≥ 50 %), el betabloqueante ha pasado de necesidad a opción —un símbolo de cómo la verdad clínica se adapta a su propio éxito.
Anexo 1. Catecolaminas y betabloqueantes: el diálogo entre el corazón humano y su química
Cuando un ser humano enfrenta el peligro —un coche que se acerca demasiado, una discusión que se intensifica o un ruido inesperado que activa la alarma— el cuerpo reacciona mucho antes de que la mente decida qué hacer. Este impulso rápido y automático está orquestado por el sistema nervioso simpático, y sus mensajeros químicos son las catecolaminas: epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y dopamina. Son el lenguaje molecular de la urgencia, la forma en que la evolución convirtió la percepción en supervivencia.
1. El lenguaje de las catecolaminas
Las catecolaminas se sintetizan a partir del aminoácido tirosina en la médula suprarrenal y en las terminales nerviosas simpáticas. Una vez liberadas al torrente sanguíneo o a la sinapsis, se unen a receptores adrenérgicos distribuidos por todo el organismo. A través de estos receptores pueden, en cuestión de segundos, recalibrar cada órgano para favorecer la supervivencia: aumentar la frecuencia y la presión arterial, dilatar los bronquios para mejorar la oxigenación y movilizar glucosa y ácidos grasos para un gasto energético inmediato.
Dos tipos de receptores son centrales en la respuesta cardiovascular:
Receptores β₁-adrenérgicos: están concentrados en el nódulo sinusal, el nódulo auriculoventricular y el miocardio ventricular. Cuando se activan:
aceleran el latido (efecto cronotrópico positivo),
fortalecen la contracción (efecto inotrópico positivo),
aumentan la velocidad de conducción (efecto dromotrópico positivo).
El resultado es un aumento potente —aunque metabólicamente costoso— del gasto cardíaco.
Receptores β₂-adrenérgicos: se encuentran en el músculo liso de vasos y bronquios. Su activación produce vasodilatación y broncodilatación, redirigiendo sangre hacia los músculos y oxígeno hacia los pulmones —una redistribución de recursos diseñada para huir o luchar.
En condiciones normales, este sistema catecolaminérgico mantiene el equilibrio hemodinámico. Pero en el contexto de un infarto de miocardio, el mismo mecanismo se vuelve potencialmente destructivo: el miocardio lesionado recibe una descarga simpática excesiva que eleva su demanda de oxígeno, aumenta la heterogeneidad eléctrica y favorece las arritmias. Ese es el terreno donde los cardiólogos vieron en seguida el valor de “apagar un poco” la señal simpática.
2. Betabloqueantes: el concepto de resistencia controlada
Los betabloqueantes (antagonistas de los receptores β-adrenérgicos) son fármacos que compiten con las catecolaminas por el mismo receptor. Se unen, pero no lo activan. Así, silencian en parte la señal de alerta del organismo.
Sus acciones principales son tres:
Estabilización cardíaca (bloqueo β₁): la frecuencia cardíaca baja, la fuerza de contracción disminuye y la conducción AV se enlentece. Esto:
reduce el consumo de oxígeno del miocardio,
estabiliza la actividad eléctrica,
baja el riesgo de taquiarritmias ventriculares potencialmente letales.
Modulación vascular y renal: el bloqueo β₁ en el riñón disminuye la liberación de renina, lo que a su vez reduce la formación de angiotensina II y, por tanto, la presión arterial. Los betabloqueantes no selectivos pueden bloquear también β₂ y dar algo de vasoconstricción, pero los cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol) casi no lo hacen.
Equilibrio neurohumoral: al frenar la salida simpática, los betabloqueantes restauran el balance entre la rama simpática (alerta) y la parasimpática (reposo). Es decir, vuelven a llevar al corazón a una zona de trabajo seguro.
3. Contexto histórico: de la revolución a la reevaluación
Cuando los betabloqueantes llegaron a la práctica clínica a fines de los años 60 y en los 70, la cardiología estaba lidiando con una gran cantidad de muerte súbita postinfarto. Muchos de esos fallecimientos no eran por falla de bomba, sino por arritmias ventriculares disparadas por exceso de catecolaminas sobre un miocardio isquémico. Ensayos clásicos (BHAT, luego CAPRICORN ya en la era de la insuficiencia cardíaca) mostraron que el betabloqueo bajaba la mortalidad. Eso los convirtió en “obligatorios” tras el IAM.
Pero la medicina cambió su escenario. Con la reperfusión temprana (angioplastia primaria), el tratamiento antiagregante dual, las estatinas de alta potencia y los IECA/ARA II/ARNI, el corazón postinfarto dejó de ser un corazón eléctricamente inestable por defecto. Es precisamente este nuevo escenario el que muestra el NEJM 2025: si el ventrículo funciona bien (FEVI ≥ 50 %) y el paciente está revascularizado y con tratamiento óptimo, entonces el extra de betabloqueo no suma beneficio.
4. Indicaciones terapéuticas hoy
Eso no significa que los betabloqueantes “mueran”; significa que se reubican donde sí hay lógica fisiopatológica activa:
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: carvedilol, bisoprolol o metoprolol de liberación prolongada reducen mortalidad.
Taquiarritmias y control de frecuencia: fibrilación auricular rápida, taquicardias supraventriculares.
Angina e hipertensión con componente hipercinético: cuando hay que bajar frecuencia y demanda.
Otros usos bien establecidos: miocardiopatía hipertrófica obstructiva, migraña, temblor esencial, tirotoxicosis, ansiedad de desempeño.
Lo que pierde sentido —según la evidencia 2025— es el uso rutinario en un infarto sin disfunción, sin arritmia y ya reperfundido.
5. Efectos adversos y compensaciones
Como el fármaco se opone al propio sistema de alerta del organismo, sus efectos adversos son casi “el espejo” de esa alerta:
Cardiovasculares: bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, empeoramiento transitorio de la IC si se inicia en descompensación.
Respiratorios: broncoespasmo en asma/EPOC con no selectivos.
Metabólicos: enmascaran la hipoglucemia; pueden alterar levemente el perfil lipídico.
Neuropsicológicos: fatiga, ánimo bajo, sueños vívidos, menor tolerancia al ejercicio, disfunción sexual.
Retiro brusco: puede dar “rebote” simpático (taquicardia, angina, incluso IAM).
6. Significado más amplio
La historia catecolaminas–betabloqueantes es casi una parábola de la medicina moderna: primero controlamos la crisis (años 70–90), luego prevenimos la crisis (reperfusión, estatinas), y finalmente dejamos de dar el fármaco que era para la crisis. La verdad fisiológica sigue siendo cierta, pero el contexto clínico cambió. Eso es exactamente lo que muestra el NEJM 2025.
Anexo 2. Farmacoeconomía de los betabloqueantes en cardiología y las repercusiones del cambio del algoritmo post-IAM en 2025
1. Panorama económico actual
En 2025, los betabloqueantes son una clase madura, de altísimo volumen y bajo precio. Las ventas globales combinadas (hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmias, angina y postinfarto) se sitúan aproximadamente entre 9 y 11 mil millones de dólares dentro de un mercado cardiovascular de unos 150 mil millones de dólares. Eso los coloca en torno al 6–8 % del gasto cardiovascular. La mayor parte es puro genérico: metoprolol, bisoprolol, carvedilol, atenolol, propranolol.
¿Por qué siguen vendiendo tanto? Porque la mayoría del volumen no es postinfarto: es hipertensión a largo plazo, control de frecuencia en FA, insuficiencia cardíaca y angina. Además, muchos hospitales siguen dando de alta “con betabloqueante” por inercia de guías viejas.
2. El segmento postinfarto con FEVI preservada y su peso real
Dentro de ese total de ~10 mil millones USD, el subgrupo que analiza el NEJM 2025 —sobrevivientes de IAM con FEVI ≥ 50 % y tratamiento moderno— es pequeño en dinero pero enorme en simbolismo.
En función de:
cuántos IAM hoy quedan con FEVI normal,
cuánta adherencia ciega a la prescripción universal aún hay,
y cuánto se prolongan los tratamientos más allá de los 6–12 meses,
es razonable ubicar ese segmento en el 3–5 % del mercado global de betabloqueantes, es decir 300–500 millones de USD al año. No es lo que sostiene a la clase, pero sí es una bolsa de gasto de bajo valor muy fácil de recortar una vez que existe un NEJM que dice “no hay beneficio”.
3. Mecanismo del cambio económico
El impacto no ocurre porque el estudio exista, sino porque el sistema lo incorpora. Y lo hace en tres capas:
Capa clínica (hospital): se actualizan las órdenes de alta post-IAM y se quita el betabloqueante por defecto. Ahora hay que marcar una casilla: “FEVI < 50 %”, “arritmia”, “HTA”, “angina”. Eso, solo, baja muchas prescripciones.
Capa de pagadores/aseguradoras: con un NEJM de este peso, los financiadores pueden decir: “pagamos 6–12 meses; después, sólo con indicación documentada”. Eso transforma una terapia automática en una terapia condicionada.
Capa de guías (ESC, AHA/ACC, KSC): cuando el enunciado pase de “recomendar en todos” a “recomendar si FEVI < 50 % u otra indicación”, la prescripción reflejo desaparece. El lenguaje de la guía es el lenguaje de la economía.
Cuando las tres capas se alineen, ese 3–5 % de la facturación global de la clase se va a erosionar de forma estructural.
4. Compañías con mayor exposición
Aunque el producto sea genérico, hay grupos que tienen más que perder porque mueven mucho volumen cardiovascular genérico:
Novartis AG (Suiza): por su historia y por presencia en hospitales europeos, figura en los listados como actor relevante en betabloqueantes; cualquier poda de volumen hospitalario europeo le pega.
GlaxoSmithKline plc (Reino Unido): mantiene líneas cardiovasculares heredadas en mercados de la Commonwealth.
Teva Pharmaceutical Industries Ltd. (Israel): uno de los mayores productores y distribuidores mundiales de metoprolol, atenolol y propranolol genéricos; muy sensible a caídas de volumen.
Sun Pharmaceutical Industries Ltd. (India): gran exportador de carvedilol, atenolol y otros beta a Asia, África y América Latina; la baja de uso “rutinario de alta” se nota en estos mercados.
Viatris Inc. (EE. UU.): tras la unión de Mylan y Upjohn, tiene una red global de genéricos cardiovasculares (metoprolol, bisoprolol) que depende de prescripciones amplias.
Como el uso post-IAM con FEVI preservada es sobre todo uso genérico, el efecto que sienten es sobre todo caída de unidades, no tanto caída de precio. Se puede absorber, pero es una pérdida de unos cientos de millones anuales de scripts fáciles.
5. Compañías y sectores menos afectados
Las compañías cuyo centro de gravedad está en terapias cardiovasculares de alto valor y con evidencia positiva vigente casi no sienten este cambio, e incluso pueden beneficiarse porque los pagadores liberan presupuesto:
Inhibidores SGLT2 (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim),
ARNI (Novartis con sacubitril/valsartán),
Inhibidores PCSK9 (Amgen, Sanofi),
Anticoagulantes y antiagregantes de última generación (Bayer, BMS/Pfizer).
Los hospitales pueden decir: “quité un betabloqueante que no hacía falta; pongo un SGLT2 o ajusto lípidos agresivamente”, sin subir el gasto total.
6. Rebalanceo estructural previsto
Después de que el algoritmo post-IAM se corrija:
Volumen: baja de forma modesta (≈3–5 %) a nivel global.
Valor: se concentra más en insuficiencia cardíaca, arritmias y coronariopatía sintomática —donde el betabloqueante sigue siendo indiscutible.
Mensaje simbólico: la medicina reconoce que un reflejo de 50 años llegó a su fin.
Mensaje económico: se libera un bolsillo de gasto de 300–500 millones USD anuales que puede redirigirse a terapias de precisión con beneficio demostrado.
