PSA Screening: Detección sin Prevención
Referencias
Schröder FH et al., European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC): 23-Year Follow-up, New England Journal of Medicine (2025), DOI: 10.1056/NEJMoa2503223.
Catalona WJ et al., Measurement of Prostate-Specific Antigen in Serum as a Screening Test for Prostate Cancer, NEJM (1991).
Hugosson J et al., Screening for Prostate Cancer with PSA Testing: Updated Results from the Göteborg Trial, Lancet Oncology (2019).
Kilpeläinen TP et al., Screening, Detection, and Mortality in the Finnish Section of the ERSPC, Int J Cancer (2020).
Andriole GL et al., PLCO Trial and the Limits of PSA Screening, J Urol (2012).
Science Media Centre (2025), Expert Reaction to 23-Year ERSPC Results.
Resumen Ejecutivo
Después de 23 años de seguimiento, el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer informó una reducción relativa del 13 por ciento en la mortalidad específica por cáncer de próstata entre los hombres invitados a realizarse tamizaje basado en PSA. Sin embargo, este aparente éxito se disuelve bajo el escrutinio causal. El beneficio observado refleja detección temprana y redistribución diagnóstica, no prevención del cáncer ni modificación de su curso natural. El PSA sigue siendo un marcador de baja especificidad que amplía la incidencia mediante sobrediagnóstico, generando diferencias marginales de supervivencia y ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas.
Cinco Leyes de Integridad Epistémica
1. Veracidad de la Información
Los datos empíricos del ERSPC son veraces en el sentido estadístico: la aleatorización, el seguimiento y la adjudicación de mortalidad fueron ejecutados rigurosamente. El ensayo es transparente en su contenido numérico.
Sin embargo, la veracidad es incompleta porque la interpretación causal excede el dominio de los datos. Informar una reducción del 13 por ciento en la mortalidad como prueba de eficacia preventiva tergiversa una correlación descriptiva como si fuera un hecho mecanicista. La verdad, por tanto, es estadística, no biológica. Los números son correctos, pero el significado es erróneo.
2. Referenciación de Fuentes
La calidad de la fuente es excepcionalmente alta: la publicación en el New England Journal of Medicine ofrece total transparencia metodológica, con acceso a datos por centro, protocolos de adjudicación y apéndices estadísticos. Replicaciones independientes—Göteborg, Rotterdam, cohortes finlandesas—confirman la consistencia interna.
Sin embargo, ninguna fuente modela explícitamente la vía causal desde el tamizaje hasta la supervivencia. Las referencias primarias describen resultados, no mecanismos. Así, aunque la integridad de la citación es perfecta, la referenciación causal permanece incompleta. La literatura forma un círculo de confirmación, no de explicación.
3. Fiabilidad y Precisión
La fiabilidad es moderada. El marco estadístico—regresiones de Poisson y de riesgos proporcionales de Cox—es apropiado, pero los factores de confusión diluyen la exactitud del resultado.
El sesgo de participación (63–83 por ciento de asistencia), la contaminación en los brazos de control (25–30 por ciento de tamizaje espontáneo), y la inclusión de hombres parcialmente sintomáticos debilitan la fiabilidad interpretativa.
El propio instrumento de medición—el ensayo de PSA—posee una fidelidad diagnóstica pobre: sensibilidad del 20–40 por ciento en el punto de corte de 4 ng/mL y valor predictivo positivo de solo 25–30 por ciento. La precisión del ensayo al contar muertes contrasta con su inexactitud al detectar la enfermedad que las causó.
4. Juicio Contextual
El juicio contextual es bajo a moderado. El ERSPC fue diseñado a principios de los años noventa, cuando se asumía que el PSA era un biomarcador específico y preventivo. Desde entonces, la comprensión clínica ha evolucionado: la imagenología, la caracterización molecular y la vigilancia activa han redefinido el manejo del cáncer de próstata.
Interpretar un paradigma diagnóstico de los noventa bajo la lente de 2025 revela un anacronismo: el estudio evalúa una pregunta obsoleta con herramientas desactualizadas. Además, la población examinada no era completamente asintomática—muchos hombres buscaron tamizaje por molestias urinarias o consultas previas. El contexto, por tanto, es mixto desde el punto de vista diagnóstico más que verdaderamente preventivo. El estudio mide tanto el entusiasmo por testearse como el efecto del testeo mismo.
5. Trazabilidad de la Inferencia
La trazabilidad de la inferencia es la dimensión más débil. El ERSPC demuestra que menos hombres en el brazo de tamizaje murieron por cáncer de próstata, pero no por qué. No logra descomponer la diferencia de mortalidad en sus componentes causales: detección temprana, eficacia del tratamiento o artefacto de tiempo de adelanto. No existe análisis de mediación que vincule el momento del diagnóstico con el resultado terapéutico.
Sin ese mapeo interno, la inferencia se vuelve especulativa. La lógica del estudio se detiene en la correlación. No puede trazar el camino desde un test de PSA hasta una vida salvada. Esta cadena causal ausente vuelve sus conclusiones vulnerables a la inflación narrativa—la transformación de una coincidencia estadística en doctrina de política pública.
Hallazgos Estructurales Clave
El test de PSA fue adoptado en los años noventa como una promesa de prevención antes de que existiera prueba de su eficacia. El ERSPC y el ensayo estadounidense PLCO fueron diseñados para corregir ese error. La actualización del NEJM 2025, que abarca 162.236 hombres en ocho países durante una mediana de 23 años, informó una reducción del 13 por ciento en la mortalidad específica por enfermedad, correspondiente a una reducción absoluta del riesgo del 0,22 por ciento.
Sin embargo, la incidencia de cáncer de próstata aumentó aproximadamente un treinta por ciento en el grupo tamizado, demostrando que el tamizaje descubre más cánceres en lugar de prevenirlos.
El número necesario de hombres a invitar para evitar una muerte fue 456; el número necesario de diagnósticos, 12. Las tasas de participación variaron entre sesenta y tres y ochenta y tres por ciento, mientras que la contaminación en el brazo de control—hombres que se realizaron PSA por su cuenta—alcanzó hasta treinta por ciento. El tiempo de adelanto diagnóstico medio fue de cuatro a seis años, lo que significa que los cánceres se detectaron antes, pero no necesariamente se trataron mejor.
Crucialmente, no hubo reducción en la mortalidad total: ambos grupos tuvieron una tasa de muerte total de aproximadamente veintidós por ciento. El sobrediagnóstico siguió siendo masivo, afectando al cuarenta a cincuenta por ciento de los casos.
Estas cifras revelan que el ERSPC no midió prevención: midió desplazamiento temporal. La diferencia de mortalidad surge del adelanto diagnóstico en un subconjunto de hombres parcialmente sintomáticos, no de un cambio en la biología de la enfermedad. El sesgo de tiempo de adelanto, el sesgo de duración y el sesgo de participación se entrelazan para simular prevención donde solo hubo detección.
Síntesis de Evidencia
La cifra del 13 por ciento corresponde a una razón de tasas de 0,87, obtenida mediante modelos de Poisson y de Cox ajustados por país y edad. Estadísticamente, esto representa menos muertes por cáncer de próstata por cada mil persona-años en el brazo de tamizaje que en el control.
Sin embargo, el mismo conjunto de datos muestra un aumento proporcional en la incidencia, ninguna disminución en las muertes por todas las causas y una contaminación persistente—cada elemento diluyendo la claridad causal.
El propio PSA socava la lógica de la prevención. En el umbral clásico de 4 ng/mL, la sensibilidad oscila entre 20 y 40 por ciento, la especificidad entre 85 y 95 por ciento. Reducir el umbral a 3 ng/mL aumenta la sensibilidad pero inunda el sistema de falsos positivos, reduciendo la especificidad a casi 60 por ciento.
El valor predictivo positivo ronda el 25–30 por ciento—solo uno de cada tres hombres con PSA elevado tiene realmente cáncer de próstata. Estas limitaciones explican por qué la señal estadística del ERSPC no puede interpretarse como protección biológica: el instrumento es demasiado débil para sostener una inferencia causal.
Opinión BBIU
Desde el punto de vista regulatorio, el ERSPC confirma la eficiencia de detección, no el poder preventivo.
Los responsables de políticas públicas deberían resistir la tentación de enmarcar el tamizaje con PSA como prevención del cáncer. Su función es informativa, no protectora.
Para la industria diagnóstica, el imperativo es avanzar hacia sistemas estratificados por riesgo que combinen PSA con otros parámetros—densidad de PSA, velocidad, proporción libre/total, resonancia multiparamétrica y modelos genómicos de riesgo como 4Kscore o PHI.
Solo diagnósticos compuestos de este tipo pueden ofrecer sensibilidad y especificidad consistentes con una capacidad preventiva genuina.
Para los inversores, la oportunidad no reside en escalar el volumen de PSA sino en las tecnologías de triaje de precisión.
La era post-PSA recompensará a las empresas capaces de fusionar datos moleculares con imagenología e interpretación impulsada por IA.
El PSA, como test de tamizaje aislado, ya es obsoleto; su supervivencia es inercia histórica, no evidencia.
Anexo 1 – Cáncer de Próstata: Definición, Diagnóstico y Algoritmo Clínico
1. Definición y Contexto Epidemiológico
El cáncer de próstata es una neoplasia maligna que se origina en el epitelio glandular de la próstata, generalmente en la zona periférica. Representa el tumor sólido más frecuentemente diagnosticado entre los hombres en países desarrollados y la segunda causa principal de muerte por cáncer en varones después del cáncer de pulmón.
La incidencia aumenta drásticamente después de los 50 años, con factores genéticos, hormonales y ambientales contribuyentes. El riesgo de por vida en poblaciones occidentales varía entre 10 y 14 por ciento, pero solo alrededor del 3 por ciento de los hombres muere por la enfermedad—lo que revela la enorme brecha entre detección y letalidad clínica.
Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los casos son adenocarcinomas impulsados por la señalización del receptor de andrógenos (androgen receptor, AR). La agresividad de la enfermedad se clasifica según el sistema de gradación de Gleason, ahora consolidado en los Grupos de Grado ISUP 1–5, que se correlacionan directamente con el pronóstico.
2. Base Fisiopatológica
La historia natural del cáncer de próstata es marcadamente heterogénea.
Las lesiones indolentes pueden permanecer localizadas durante décadas sin amenazar la expectativa de vida.
Las formas agresivas, a menudo con patrones de Gleason elevados (≥4+3), pueden invadir localmente o metastatizar precozmente hacia hueso y ganglios linfáticos.
La dependencia androgénica define su vulnerabilidad terapéutica: el crecimiento tumoral es inicialmente sostenido por la testosterona circulante, pero la exposición prolongada al tratamiento suele inducir fenotipos resistentes a la castración (castration-resistant prostate cancer, CRPC), impulsados por amplificación del receptor de andrógenos o activación de vías alternativas.
Esta diversidad biológica es precisamente lo que hace problemático el tamizaje poblacional—porque la mayoría de los cánceres detectados mediante PSA pertenecen a la categoría indolente.
3. Marco Diagnóstico
3.1 Presentación Clínica
El cáncer de próstata en estadio temprano es asintomático en la mayoría de los casos.
Cuando aparecen síntomas—frecuencia urinaria, nicturia, flujo débil o hematuria—suelen reflejar hiperplasia prostática benigna (BPH) o un tumor localmente avanzado.
Por tanto, el diagnóstico es típicamente bioquímico, no sintomático.
3.2 Prueba de PSA (Antígeno Prostático Específico)
El test de PSA mide una serina proteasa relacionada con las calicreínas secretada por el tejido prostático.
Los valores de referencia normales varían con la edad y el volumen glandular, pero históricamente un valor ≥4 ng/mL se ha considerado sospechoso.
Como se discutió en el informe principal, el PSA posee baja sensibilidad (20–40%) y especificidad moderada (85–95%), generando falsos positivos por BPH o prostatitis y falsos negativos en tumores agresivos con baja producción de PSA.
Por esta razón, el PSA debe considerarse un indicador de riesgo, no un punto final diagnóstico.
3.3 Examen Digital Rectal (DRE)
Sigue siendo un componente básico del tamizaje o la evaluación. Permite detectar nódulos palpables o asimetrías, pero su sensibilidad (~25%) y especificidad son limitadas. Su función es complementaria.
3.4 Biomarcadores Secundarios
Para mejorar la precisión diagnóstica se utilizan varios refinamientos:
Densidad de PSA (PSA density) = PSA / volumen prostático → punto de corte >0.15 ng/mL/cm³.
Velocidad del PSA (PSA velocity) → incremento anual >0.75 ng/mL sugiere malignidad.
Proporción PSA libre/total (free/total PSA ratio) → valores <0.15 favorecen malignidad.
Prostate Health Index (PHI) y 4Kscore → paneles multianalíticos que combinan isoformas de PSA total, libre e intacto con edad y resultado del DRE, proporcionando mejor discriminación de enfermedad clínicamente significativa.
3.5 Imagenología
La resonancia multiparamétrica (mpMRI) se ha convertido en la piedra angular del diagnóstico moderno.
Integra secuencias T2, difusión y contraste dinámico, puntuadas mediante el sistema PI-RADS v2.1 (1–5).
Una lesión PI-RADS ≥3 amerita biopsia dirigida.
La mpMRI permite evitar biopsias innecesarias en hombres de bajo riesgo y dirigir las muestras hacia áreas relevantes.
3.6 Biopsia
La confirmación histológica sigue siendo obligatoria.
Técnicas: biopsia con aguja transrectal o transperineal (10–12 muestras).
La biopsia dirigida por fusión MRI mejora el rendimiento para tumores significativos (ISUP ≥2).
Las complicaciones incluyen infección, sangrado y retención urinaria.
4. Algoritmo Diagnóstico (Consenso 2025)
Evaluación inicial
Hombres ≥50 años (o ≥45 con antecedentes familiares o mutación BRCA2).
PSA basal + DRE.
Si PSA <2.5 ng/mL y DRE normal → vigilancia rutinaria cada 2–3 años.
Si PSA 2.5–10 ng/mL o DRE sospechoso → repetir PSA en 4–6 semanas (descartar infección, eyaculación o instrumentación).
Calcular densidad de PSA y proporción libre/total.
Si persiste anormalidad → realizar mpMRI.
mpMRI negativa (PI-RADS 1–2) → observación con PSA en 6–12 meses.
mpMRI positiva (PI-RADS ≥3) → biopsia dirigida + sistemática.
Post-biopsia
Confirmar patología (Grupo ISUP).
Estadificar con MRI pélvica y gammagrafía ósea (o PSMA-PET si está disponible).
Clasificar riesgo (bajo, intermedio, alto) según criterios de D’Amico o NCCN.
Decisiones terapéuticas
Riesgo bajo: vigilancia activa (PSA + MRI de seguimiento).
Riesgo intermedio/alto: prostatectomía radical o radioterapia ± terapia de privación androgénica (ADT).
Metastásico: tratamiento sistémico (ADT ± agente dirigido al AR).
Este algoritmo refleja la transición del tamizaje masivo a un diagnóstico de precisión basado en riesgo, que integra capas bioquímicas, radiológicas y genómicas en lugar de depender solo de umbrales de PSA.
Anexo 2 – Etiología y Causación del Cáncer de Próstata
1. Principio Fundamental
No existe una única causa para el cáncer de próstata.
Surge de una convergencia multifactorial entre susceptibilidad genética, exposición hormonal, envejecimiento y cofactores ambientales o de estilo de vida.
La dependencia prostática de la señalización androgénica la hace especialmente sensible a alteraciones sutiles en la homeostasis endocrina y genómica.
La causalidad es, por tanto, probabilística, no determinista: cada caso resulta de la acumulación de riesgos, no de un evento identificable.
2. Factores Genéticos y Hereditarios
Los antecedentes familiares son el determinante de riesgo más sólido.
Aproximadamente el 10% de los casos presenta agregación familiar clara.
Tener un familiar de primer grado con cáncer de próstata duplica el riesgo; dos familiares lo multiplican por cuatro o cinco.
Mutaciones germinales de alta penetrancia:
BRCA2: vínculo más robusto; riesgo 5–7 veces mayor y enfermedad más agresiva y temprana.
BRCA1, ATM, CHEK2, HOXB13 G84E: efectos menores pero significativos.
Estos genes regulan reparación del ADN o control del ciclo celular; su pérdida promueve inestabilidad genómica.
GWAS: más de 150 polimorfismos (SNPs) asociados con riesgos aditivos pequeños. Combinados forman puntuaciones poligénicas de riesgo (polygenic risk scores) ahora aplicadas en tamizaje de precisión.
3. Vías Hormonales y Metabólicas
El crecimiento prostático y la carcinogénesis están impulsados por los andrógenos—principalmente dihidrotestosterona (DHT).
La estimulación androgénica crónica promueve proliferación celular e incrementa la carga mutacional.
Después de iniciada la carcinogénesis, la mayoría de los tumores permanecen dependientes de andrógenos, lo que explica la eficacia de la terapia de deprivación androgénica (ADT).
Otros influjos hormonales:
Desbalance estrógeno-andrógeno con la edad.
Resistencia a la insulina, obesidad e hiperinsulinemia → elevan IGF-1, promoviendo señales mitogénicas.
El síndrome metabólico se asocia con mayor incidencia y peor pronóstico.
4. Edad y Senescencia Celular
La edad es el factor universal de riesgo.
La exposición acumulada al estrés oxidativo, inflamación crónica y errores replicativos genera deriva epigenética y transformación oncogénica.
A los 80 años, más del 70% de los hombres muestra focos microscópicos de carcinoma, aunque la mayoría permanecen latentes.
El envejecimiento no es solo tiempo transcurrido: es la condición biológica que permite que las mutaciones persistan sin reparación.
5. Cofactores Inflamatorios y Ambientales
La prostatitis crónica y el estrés oxidativo crean un microambiente favorable a la carcinogénesis.
Las citocinas inducen daño al ADN y proliferación regenerativa.
La exposición ocupacional a cadmio, pesticidas y compuestos aromáticos policíclicos eleva modestamente el riesgo.
Dietas ricas en grasas saturadas y pobres en vegetales u omega-3 también se asocian a mayor incidencia, aunque con causalidad parcial.
Toxinas endocrinas como el bisfenol A están bajo estudio por sus posibles efectos epigenéticos sobre células madre prostáticas.
6. Determinantes Étnicos y Geográficos
La incidencia es mayor en hombres de ascendencia africana, intermedia en occidentales y baja en Asia oriental.
El gradiente refleja tanto arquitectura genética (polimorfismos del AR) como exposiciones ambientales (dieta, obesidad, acceso a salud).
Los estudios de migración muestran que los japoneses que adoptan dieta occidental adquieren riesgos equivalentes en una generación—confirmando la modulación ambiental del riesgo genético.
7. Patogénesis Molecular
La secuencia típica:
Iniciación: mutaciones en PTEN, NKX3.1, SPOP o fusiones ETS (TMPRSS2-ERG).
Promoción: proliferación impulsada por andrógenos.
Progresión: inestabilidad genómica y silenciamiento epigenético (hipermetilación de GSTP1).
Invasión y metástasis: activación de programas EMT y señalización PI3K/AKT.
Esta cascada molecular conecta los factores de riesgo estadísticos con mecanismos celulares concretos, uniendo epidemiología y biología.
8. Síntesis Causal (Interpretación BBIU)
Desde la óptica epistémica, el cáncer de próstata encarna una causalidad en capas múltiples:
El sustrato genético provee la vulnerabilidad.
La exposición hormonal y metabólica provee el combustible.
La edad y la inflamación actúan como amplificadores temporales.
El ambiente y el estilo de vida modulan la probabilidad.
La enfermedad surge no de lo que ocurre una vez, sino de lo que falla en corregirse a lo largo del tiempo: un colapso progresivo de coherencia en un tejido regulado por andrógenos.
Anexo 3 – Epidemiología del Cáncer de Próstata
1. Carga Global
El cáncer de próstata representa una de las mayores cargas oncológicas del sistema sanitario moderno.
Según GLOBOCAN 2024, hubo aproximadamente 1.6 millones de nuevos casos y 375,000 muertes en todo el mundo. Representa el 14% de todos los cánceres masculinos y alrededor del 6% de todas las muertes por cáncer en hombres.
En términos de incidencia, es el cáncer más diagnosticado en hombres en más de 100 países.
La mortalidad se concentra en regiones con acceso limitado a diagnóstico y tratamiento. La diferencia entre alta incidencia y baja mortalidad en países desarrollados frente a baja incidencia y alta mortalidad en países en desarrollo refleja desigualdad estructural, no divergencia biológica.
2. Distribución Geográfica
Alta incidencia:
Norteamérica (EE. UU., Canadá)
Europa del Norte y Occidental (Suecia, Noruega, Reino Unido, Países Bajos)
Australia y Nueva Zelanda
Incidencia intermedia:
Europa del Sur, América Latina (Argentina, Chile, Brasil), Sudáfrica
Baja incidencia:
Asia oriental y sudeste (Corea, Japón, China, Vietnam)
Medio Oriente
Estas brechas se estrechan rápidamente con la occidentalización dietaria y expansión del tamizaje. En Corea del Sur, la incidencia ajustada por edad se ha triplicado desde 2000, paralela al incremento en PSA testing y expectativa de vida. Japón muestra tendencia similar, aunque con mayor proporción de enfermedad localizada.
3. Tendencias Temporales
Tres fases globales:
Aceleración (1990–2005): adopción masiva del PSA.
Meseta y declive (2005–2015): escepticismo y reducción tras las recomendaciones USPSTF 2012.
Rebote (2018–presente): retorno selectivo del tamizaje en grupos de alto riesgo gracias a la mpMRI y concienciación pública.
La mortalidad, en cambio, desciende en países desarrollados y aumenta en regiones de bajos ingresos. La prevención, así, es estructural: depende del sistema, no del biomarcador.
4. Factores Demográficos
Edad: riesgo exponencial tras los 50 años; mediana al diagnóstico = 66 años.
Etnicidad: hombres de ascendencia africana → riesgo 1.7x de diagnóstico y 2.2x de muerte.
Socioeconomía: nivel educativo alto → más diagnósticos (por acceso), menos muertes (por tratamiento).
Expectativa de vida: más longevidad = más cáncer latente expresado.
5. Datos Regionales
EE. UU.: incidencia ajustada ≈ 113/100,000 (SEER 2024); mortalidad reducida 50% desde 1993.
UE: mayor en Escandinavia (>150/100,000), menor en Europa del Este (<60/100,000); mortalidad -2% anual.
Asia:
Corea: 80/100,000 (2024), alza desde 20/100,000 (2000).
Japón: 85/100,000, mortalidad estable, alta vigilancia activa.
China: 18/100,000, mortalidad casi igual a incidencia.
Latinoamérica: Brasil y Argentina 60–80/100,000; mortalidad proporcionalmente mayor.
África: subregistro, pero ratio mortalidad/incidencia >0.55.
6. Relación Mortalidad/Incidencia (MIR)
Indicador de eficiencia sanitaria.
Países de altos ingresos: MIR 0.10–0.15.
Países de bajos ingresos: MIR >0.50.
Refleja capacidad institucional más que riesgo biológico.
7. Transición de Riesgo y Efecto de “Occidentalización”
A medida que las naciones se industrializan, la incidencia aumenta en una generación.
El fenómeno refleja dieta, sedentarismo y longevidad, pero también medicalización: más hospitales → más test → más diagnósticos.
La “epidemia” en Asia y Latinoamérica es, en parte, inflación diagnóstica, no emergencia biológica.
Desde la lente BBIU, el cáncer de próstata se convierte en un marcador simbólico de modernización—la enfermedad que aparece cuando una nación alcanza la infraestructura suficiente para detectarla.
